СЭМД 189. Протокол оперативного вмешательства (операции) (CDA, редакция 1)

Обновлено: 8 октября 2026

СЭМД 189 «Протокол оперативного вмешательства (операции)» — структурированный электронный медицинский документ в формате CDA (редакция 1). Он фиксирует сведения об операции: кто и когда её выполнил, как она проходила и каков результат. Документ подписывается электронной подписью и передаётся в РЭМД ЕГИСЗ.

МИС «Киберсофт.Здоровье» формирует, подписывает и отправляет СЭМД 189 по данным об операции из электронной медицинской карты, без повторного ввода сведений в отдельную форму.

Кратко о документе

Что такое СЭМД 189

СЭМД — это медицинский документ, данные которого хранятся не в виде скана или свободного текста, а в строго заданной структуре. Благодаря этому его читают не только люди, но и информационные системы: МИС другой клиники, региональные сервисы, личный кабинет пациента.

Протокол оперативного вмешательства — основной документ хирургической части медицинской карты. В нём фиксируется всё, что важно для дальнейшего лечения и для оценки качества помощи: объём и ход операции, состояние пациента, возможные осложнения. Для клиник, которые выполняют операции, СЭМД 189 входит в число документов, передачу которых нужно настроить в первую очередь.

Требования к документу опубликованы на портале оперативного взаимодействия участников ЕГИСЗ. Разработчики МИС реализуют структуру протокола в соответствии с этими требованиями.

Для чего нужен СЭМД 189

• Подтверждение факта и объёма операции. В электронной медицинской карте остаётся запись об операции с датой, исполнителем и результатом.
• Преемственность лечения. Врачи, которые ведут пациента после операции, видят её ход и осложнения, если они были.
• Передача сведений между организациями. Другая клиника получает данные об операции в единой системе.
• Доступ пациента к своим данным. Зарегистрированные документы становятся частью его электронной медкарты.
• Выполнение требований по передаче данных в ЕГИСЗ. Это напрямую связано с лицензионными требованиями и проверками контролирующих органов.
• Юридическая значимость. Документ с электронной подписью заменяет бумажный протокол операции.

Для каких вмешательств оформляется протокол

Протокол оформляется по итогам оперативного вмешательства, по которому предусмотрен такой документ. Он применяется в стационарных и амбулаторных условиях, в том числе в дневном стационаре и амбулаторной хирургии. Типичные профили клиник, которым нужен СЭМД 189:

• общая и малоинвазивная хирургия;
• гинекология и урология;
• травматология и ортопедия;
• офтальмология и ЛОР-хирургия;
• пластическая и эстетическая хирургия;
• хирургическая стоматология;
• дневные стационары с оперативной активностью.

Точный перечень зависит от лицензии клиники и номенклатуры медицинских услуг. Если у вас есть сомнения, нужен ли СЭМД 189 для конкретной услуги, сверьтесь со справочником СЭМД или напишите в техподдержку.

Какие сведения входят в протокол оперативного вмешательства

Набор обязательных секций определяет спецификация ЕГИСЗ. Как правило, в протоколе указываются:

• данные пациента: ФИО, пол, дата рождения, СНИЛС и другие идентификаторы;
• данные медицинской организации и оперирующего врача, а также участников операции;
• дата и время начала и окончания вмешательства;
• вид операции и код услуги по номенклатуре медицинских услуг;
• диагнозы до и после операции;
• вид обезболивания;
• ход операции: описание выполненных этапов;
• объём кровопотери;
• осложнения во время вмешательства, если они были;
• состояние пациента по окончании операции.

Кто может запросить документ

Лечащий врач, медицинская организация, специалисты, продолжающие лечение пациента, и сам пациент.

СЭМД 189, 163, 214 и 119: в чём разница

Эти документы часто возникают в одном лечебном эпизоде, но фиксируют разное.

Типичная цепочка в хирургической клинике: консультация хирурга (СЭМД 119 или 227), операция (СЭМД 189), затем гистологическое исследование удалённого материала (СЭМД 214). Протокол операции не заменяет остальные документы, и наоборот.

Как формируется и передаётся СЭМД 189 в «Киберсофт.Здоровье»

1. Администратор настраивает должности и роли. У оперирующих врачей должны быть заполнены должность и специальность по справочникам и роль, позволяющая подписывать документы для РЭМД.
2. Хирург вносит данные об операции в электронную медицинскую карту: вид вмешательства, ход операции, кровопотерю, осложнения, состояние пациента.
3. Система формирует СЭМД 189 на основе этих данных. Повторно вводить информацию не нужно.
4. Документ подписывается электронной подписью врача и медицинской организации.
5. Отправка в РЭМД ЕГИСЗ. Документ передаётся в государственную систему.
6. Контроль статуса. Результат регистрации виден в МИС; при отклонении система показывает причину, а документ можно исправить и отправить снова.

Передача данных в ЕГИСЗ доступна начиная с тарифа «Лайт». Подробнее: интеграция с ЕГИСЗ.

Как проходит регистрация документа в РЭМД

1. МИС формирует документ в формате CDA.
2. Документ подписывается и отправляется в РЭМД.
3. РЭМД проверяет структуру, соответствие справочникам, подписи и данные участников: пациента, врача, организации.
4. По итогам проверки документ регистрируется либо отклоняется с указанием причины.

Минздрав России называет CDA приоритетным форматом для передачи электронных медицинских документов: такие документы выгружаются в первоочередном порядке, а PDF обрабатывается позже.

Документ, подлежащий регистрации в РЭМД, нужно зарегистрировать в установленный срок с момента создания в МИС. Поэтому важно подписывать протоколы операций вовремя и отслеживать отклонённые документы.

Частые ошибки при передаче СЭМД 189

• Документ не подписан оперирующим врачом или медицинской организацией.
• Не заполнены обязательные секции: ход операции, объём кровопотери, диагнозы, вид обезболивания.
• Нет данных об участниках операции или у врача не настроены должность, специальность и роль для подписи.
• Неверный код вмешательства или код, которого нет в используемом справочнике.
• Ошибки в данных пациента: нет или неверно указан СНИЛС, не заполнены пол и дата рождения.
• Операция проведена, а протокол не создан: карта закрыта без сохранения данных хирургического вмешательства.
• Использована неактуальная редакция документа.

Рекомендации хирургам и администраторам

• Заполняйте протокол в день операции, пока детали свежи в памяти.
• Выбирайте вмешательство из справочника услуг, а не вводите название вручную: от этого зависит код.
• Не оставляйте пустыми ход операции, кровопотерю и диагнозы: это обязательные для документа сведения.
• Проверяйте, что у всех участников операции настроены должности и специальности.
• Перед операцией убедитесь, что в карте пациента заполнены ФИО, пол, дата рождения и СНИЛС.
• Подписывайте документ в день вмешательства.
• Если МИС показывает ошибку отправки, сообщите администратору и не создавайте протокол заново.

Качество медицинских записей можно дополнительно проверять с помощью AI-проверки медицинских документов.

Чек-лист для руководителя клиники

• Клиника зарегистрирована в ФРМО, подразделения и сотрудники внесены в ФРМР.
• У хирургов есть действующая усиленная квалифицированная электронная подпись.
• Настроена подпись медицинской организации.
• У врачей заполнены должности и специальности по справочникам, назначены нужные роли.
• Хирургические услуги в прайс-листе сопоставлены с кодами номенклатуры медицинских услуг.
• Определено, по каким услугам формируется СЭМД 189.
• Проверена актуальная редакция протокола в РЭМД и в МИС.
• Настроен контроль статусов отправки и отклонённых документов.
• Назначен ответственный за разбор ошибок РЭМД.
• Хирурги и администраторы обучены правилам заполнения протокола.

Что бывает, если документы не передаются в ЕГИСЗ

Передача данных в ЕГИСЗ связана с лицензионными требованиями. Если в системе происходит сбой или врачи забывают подписать и отправить документ, при проверках Росздравнадзора это может обернуться серьёзными рисками для клиники, вплоть до приостановки лицензии. Регулярно проверяйте, что все типы документов, которые формируют ваши специалисты, корректно уходят в государственную систему.